周冬梅张志礼教授治疗重症药疹经验总结

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周冬梅

主任医师，医学博士，副教授。中华中医药学会皮肤科分会副主任委员，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员。研究方向为银屑病、大疱病、痤疮的中医药诊疗及基础研究、中医标准化、中医外治、赵炳南皮科流派传承研究。

「张志礼教授治疗重症药疹

经验总结」

前言

药物性皮炎又称药疹,是由于内服、注射或外用某种药物而引起的皮肤及黏膜上的急性炎症。在古籍文献中有“药毒”的记载，认为药物均具有毒性，或者因性味的不同，有可能有相互作用，对人体产生不利的影响，并提出了制约、救治药物毒性的方法。

如《圣济总录》曰“中药毒：论曰神农尝百草，一日而七十毒以辨相得相反相恶相畏，至于有毒无毒，各有制治，然药无毒，则疾不瘳。内经所谓知毒药为真者，乃用药之要也。昧者误有服食，当究其毒以制治之。犹巴豆之用黄连，半夏之用生姜是也。”

《景岳全书》曰“凡解诸药毒者，宜以荠苨汁，白扁豆汁、绿豆汁、甘草汁、饧糖汁、米糖汁、蚕退纸烧灰，随便用之，俱可解。”又曰：“蓝靛：蓝叶气味苦寒微甘。善解百虫百药毒，凡以热兼毒者，皆宜捣汁用之。天竹黄：味甘辛，性凉，降也，阴中有阳。亦治内热药毒。”

西医认为引起药疹的药物较多，随着新药不断增加，种类也有增多，任何一种药物在一定条件下都有引起药物性皮炎的可能，常见的有以下几类药物：

抗生素类、解热镇痛类、镇静、催眠药与抗癫痫药、异种血清制剂及疫苗等。其发病机制分为免疫性或非免疫性两种，免疫反应包括全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应。

01

疾病概述

本病多为急性起病，起病前有用药史。有一定潜伏期，首次用药潜伏期约4～20天左右，重复用药则可在24小时之内即可发病，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生。除固定型药疹以外，为全身性，对称性，可泛发于全身。发生皮疹形态多种,每一种药物能引起多种皮疹,每一种皮疹可由不同药物引起。常见的疹型有荨麻疹型、猩红热型、多形红斑型、固定性红斑型、紫癜型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解坏死型等。常伴有瘙痒、烧灼感,重者可伴有发热、头痛、恶心、纳差，倦怠，全身不适，乏力等全身症状，高度敏感者可发生过敏性休克。严重病例可导致心、肝、肾及造血系统等内脏损害，甚至昏迷、死亡。轻症药疹主要包括荨麻疹或血管性水肿样型药疹、麻疹样或猩红热样型药疹、固定型药疹、多形性红斑型药疹、湿疹皮炎样型药疹。重症药疹主要包括重症多形红斑型药疹、剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮坏死松解型药疹。

病程不定，多为急性，具有自限性，原因除去易于治愈。停用致敏药物后轻者1～3周内自愈，再用该药或结构类似药可再发病。但剥脱性皮炎型常在1～3月或更久方可痊愈。

张志礼教授认为本病是因禀赋不耐,食入禁忌,或触犯禁忌，蕴热成毒；或脾湿不运,蕴湿化热，外感毒邪,湿热毒邪发于肌肤所致。严重者,毒热入营,可致气血两燔。疾病后期毒热伤阴，气血两伤。将本病分三型辨证论治：轻症药疹急性发作时多为湿热感毒，蕴结肌肤，治宜清热解毒，凉血除湿；重症药疹急性发作期多为毒入营血，气血两燔，治宜清营凉血，解毒利水；重症药疹后期，多为毒热伤阴，气阴两伤，治宜养阴益气，健脾除湿，兼清余毒。治疗重症药疹，当中西医结合，早期足量使用糖皮质激素，并应注意皮肤黏膜的护理。

博学

慎思

笃行

02

辨证论治

根据张教授多年的临床经验，辨证可分为三型。

1.湿热感毒证

急性发病，皮损为鲜红斑丘疹、水疱、糜烂、渗出，剧痒。自觉发热，烦躁，口干口渴，大便秘结，小溲黄赤，舌红苔黄，脉滑数。

湿热感毒，蕴结肌肤。

清热解毒，凉血除湿。

石蓝草方或清热除湿汤加减。

龙胆草10g黄芩10g生地15g白茅根30g

金银花15g连翘15g紫草15g板蓝根30g

车前草15g泽泻15g六一散30g生石膏30g

大便秘结加大黄，痒甚加白鲜皮、苦参、地肤子。

方中龙胆草、黄芩、生石膏清热泻火；生地黄、牡丹皮、白茅根、紫草清热凉血；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；六一散、泽泻、车前草清热除湿利水。

2.毒入营血证

重症药疹，高热烦躁，热扰神明可神昏谐语,阴液大伤可发生休克虚脱，毒热入于营血，则皮疹鲜红，甚至紫癜、血疱、糜烂渗液、大片剥脱，舌红绛，脉细数。见于剥脱性皮炎型、重症多形红斑型、大疱性表皮松解型药疹。

毒入营血，气血两燔。

清营凉血，解毒利水。

清瘟败毒饮或犀角地黄汤加减。或用解毒凉血汤加减。

生玳瑁3g羚羊角粉0.6g人工牛黄0.6g生地炭15g

双花炭15g莲子心10g生栀子10g连翘10g

黄连10g板蓝根30g白茅根30g天花粉15g

紫花地丁10g生石膏30g

方中生玳瑁、羚羊角粉清热凉血、解毒定惊；生地炭、双花炭入血分，清毒热养阴护心；紫花地丁、板蓝根清热解毒；莲子心、栀子仁、连翘心、黄连清三焦毒热而重在清心火；生石膏清气分实热，除烦止渴。

3.毒热伤阴、气阴两伤证

重症药疹后期，气阴两伤，可见低热烦渴、头昏乏力、口干口渴等症，皮疹红肿渐退，大片或糠枇状脱屑，舌绛红无苔，脉沉细数。

气阴两伤，又兼脾湿不化。

养阴益气，健脾除湿，兼清余毒。

解毒养阴汤加减。

北沙参15g南沙参15g元参15g石斛10g

黄芪15g党参15g白术10g枳壳10g

薏米30g扁豆10g黄柏10g丹参15g

低热可加银柴胡、地骨皮、耳环石斛；纳差加厚朴、蔻仁、蕾香；脱屑多加二冬、二地、二芍、当归以益阴生津，调和气血、养血润肤；病重休克或有休克之兆时应尽早静滴大剂量糖皮质激素以抢救危象，同时根据亡阴亡阳之证投以参附汤或生脉饮；高热可用羚羊角粉0.6克冲服。

方中南沙参长于祛痰润肺，北沙参长于滋阴和胃，补五脏之阴。南北沙参合用，养阴和气血，又能润肺。肺主皮毛，故张教授在治疗热伤阴分的重症消耗性疾病如结缔组织病、大疱病、红皮症的后期，常南北沙参各15克同用。

03

临证经验

张志礼教授认为，机体免疫调节功能异常是本病发病的内在因素，日益繁杂的具有抗原性药物的滥用，特别是中西药合制和多药复方制剂，则是药物性皮炎发病率日益增多的诱因。经过多年的临床实践，不断总结经验，张志礼教授对于本病的诊断、治疗、调护形成了自己的特点：

1、详问病史，正确诊断。

张志礼教授认为药物性皮炎临床表现复杂多样，可混同于各种皮肤病发疹或传染病继发性发疹，应仔细询问用药史，注意与麻疹猩红热等传染性疾病的鉴别诊断，以免延误治疗。

2、治疗思路

药疹处理的原则是停用一切可疑致敏药物，加快排泄，维持全身生理功能，局部对症处理，护理好皮肤黏膜。中药可起到治疗作用。重症药疹早期多为毒入营血化热，气血两燔，要应用大剂量清热解毒、凉血利水。重症药疹后期，多为毒热伤阴，气阴两伤，治宜养阴益气，健脾除湿，兼清余毒。疫苗注射导致的荨麻疹样药疹要注意血清病样反应，观察生命体征。重症药疹伴有内脏损伤的，要采用中西医结合治疗。

3、关于重复应用致敏药物对药疹发病的影响研究

在发表于北京医学年第5期的论文《重复使用致敏药物对药疹发病的影响》中，张志礼教授对～年住院的例药疹患者进行临床分析，从皮肤损害和内脏损伤两个方面探讨了重复使用致敏药物与药疹发病的关系。其中重复使用致敏药物者27例，其它75例，其中重症药疹18例，重复用药的10例，占37.0%，未重复用药的8例，占10.7%。实验室检查异常的也是重复用药组明显高于未重复用药组。研究显示，重复使用致敏药物是一个重要发病因素。而与不同的药物种类无关。重复使用致敏药物可见加重药疹患者的皮肤损害及增加内脏损害的风险。

张教授特别强调了避免使用致敏药物的方法：用药前仔细询问药敏史。用药后密切观察是否出现过敏现象，并及时停用可疑致敏药物。对已确定的致敏药物，需在病历中做醒目记录，并向患者反复交待。对已知致敏药物或结构相近的药物，要避免重复使用，特别需注意药物的同药异名及复方药物中所含致敏成分。这些在现在的临床工作中已经成为临床医生诊疗行为的基本规范。

4、重症药疹的中西医结合治疗

张志礼教授认为药疹是一种药物变态反应所致的皮肤病，不仅皮肤、黏膜有损伤，内脏亦常被波及，严重者可以出现药物超敏反应综合征，出现高热、肝肾功能、血液系统等的损害，因此对于重症药疹应予以足够的重视；必要时要及时足量给予糖皮质激素及脱敏药物进行中西医结合治疗，同时给予吸氧、补液、维持水基电解质平衡等。在发病初期应尽早给以足够剂量的糖皮质激素，一般用量应相当于强的松毫克至毫克，重症者可用毫克。张教授强调如下几点：

（1）对于危重、重症药疹要高度重视，一旦诊断明确就要积极果断治疗。早期足量使用糖皮质激素可以快速抑制免疫反应，扼制系统损害的进一步发展。用药得当，一般3日内即可得到控制疾病进展，7～10日病情明显好转后开始递减激素。激素减量的速度较快，不同于红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性疾病的激素应用。

（2）中医辨证为毒入营血，气血两燔，治以清热凉血，解毒利水。中药的优势可以改善高热、烦躁、皮肤红斑、肿胀等症状体征。后期气阴两伤，治以清解余毒，养阴益气。可在汤药基础上加西洋参代茶饮。

（3）系统使用抗生素要十分谨慎，如果没用明确指征，不得抗生素“保驾”，以免再次致敏。这主要是针对荨麻疹样、麻疹猩红热样药疹等皮肤完整的药疹而言。但是对于重症药疹，出现皮肤松解、大疱时，皮肤创面大、渗出多，易于细菌生长，黏膜损害增加呼吸道、消化道、泌尿道的感染机会，加之使用了大剂量激素，感染几乎是不可避免的，需要根据细菌培养结果，选择适当的抗生素。要注意二重感染问题。注意有无口腔白膜，腹泻等。

（4）应用清热解毒、清营凉血、除湿利水中药，犹如“釜底抽薪”，有助于疾病向愈。

（5）支持治疗，维持机体生理功能，对于治疗和恢复很有必要，要注意维持循环血容量，维持水电平衡，补充白蛋白，可参考烧伤病人的治疗方案。应用丙种球蛋白，必要时可以给予新鲜血。

5、皮肤护理非常重要

重症药疹病情发展快，皮肤黏膜损害广泛，症状险恶，伴有高热及全身症状。皮肤有大量的松驰性水疱，或大面积的表皮松解形如烫伤，皮肤稍一摩擦即成片剥脱，极易继发感染，造成严重后果。故护理疮面是十分重要而困难的工作。为了减少病人的继发感染机会，要按一般烧伤病人的护理原则：采取皮损暴露的方法，基本不用特殊性外用药，室内用紫外线消毒并保持一定温度，勤翻身，定时更换清洁被单衣物，破溃面用红外线照射，大而松驰的水疱消毒后用无菌注射器抽取疱液，严密保护未破裂的大面积的松解表皮(切勿撕掉)，为了防止创面的摩擦，减少病人痛苦，床上放置支被架，加强眼睛、口腔、外阴及肛门等处的清洁护理，每日多次用生理盐水嗽口或清洗。

04

典型病案

患者女性，33岁，身起疹5天，伴发热。于年1月17日11点30分入院。

一周前，因头晕头痛，医院就诊，诊断不明，予内服尼莫地平，卡马西平3片，每日3次，5天前出现面部红肿，手部起疹，瘙痒，发热，体温最高39.4℃，曾静点双黄连粉针剂效果不明显，皮疹逐渐增多，来我院就诊，用马齿苋水剂冷湿敷，0.1%洗必泰漱口液漱口。病情不能控制，遂以药疹收入院。入院时患者身有红斑，眼、口、外阴粘膜糜烂疼痛，睁眼不能，恶心，未吐，无关节痛、腹痛，无咽痛，时胸闷，口粘，纳差，睡眠欠安，大便干，七日未行，小便可。

既往史：肾小球肾炎病史3月余，强的松最高每日60毫克，已减至45毫克，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等慢性病传染病史。

过敏史：既往卡马西平过敏,青霉素可疑过敏。

体格检查：体温37.5℃（口表），血压/75mmHg,心率80次/分，呼吸18次/分，睁眼张口困难，双肺呼吸音粗，余系统检查未见明显异常。

皮科情况：颜面颈部见潮红斑片，面颊表皮松解，眼睑浮肿，睑结膜可以见到脓性分泌物，导致黏膜粘连不能睁眼，口唇黏膜糜烂，口腔内有脓性分泌物，外阴部位皮肤黏膜潮红，可以见到粟粒大小红色丘疹，躯干四肢散在多数，粟粒到绿豆大小红色丘疹、丘疱疹，边缘色暗，手背浮肿，掌跖见同样的皮疹，背部有一处表皮松解剥脱。手背也可见到表皮松解，皮疹对称分布，尼氏征阳性。

舌脉：舌质淡苔白，脉细滑

实验室检查：血常规：WBC：14.4，N：66.7%，L：16.1%，M：6.3%，RBC：5.2，Hb：，PLT：。尿常规：PRO(+)，KET(+)，BIL(+)。胸透：心肺隔未见异常。

辨病辨证分析：患者食入禁忌，身体皮疹，起病急骤，皮损色红，泛发周身，属中医药毒范畴。患者禀赋不耐，食入禁忌，蕴热成毒，伏于血分，兼素体虚弱，脾胃受损，建运失司，湿浊停滞，湿热蕴结，发于肌肤，而成本病。湿盛则面肿、水疱、糜烂、渗液。热盛则皮损色红，湿热内蕴，则分泌物秽浊，壅阻血脉，不通则痛，兼犯胃府，胃气上逆，而见恶心。

气机不畅，则时发胸闷，脾胃不和则纳差，热扰神明则夜寐不安。热伤津液，肠道失润，加之推动无力，而大便干结，数日不行，患者素体虚弱，见舌淡苔白，脉细滑，舍舌脉从症，属药毒之湿毒蕴肤证，纵观本病，病位在气血，病性属本虚标实，愈后欠佳。

入院诊断：

中医诊断：药毒，湿毒蕴肤证。

西医诊断：药疹，重症多型红斑型，

肾小球肾炎。

治疗方案：

治法：清热解毒利湿。

方药：

双花15g连翘15g公英30g车前子15g

车前草15g丹皮15g白鲜皮30g苦参10g

马齿苋30g泽泻10g川萆薢15g全瓜蒌30g

熟军10g

局部治疗：皮损处给予中药水剂，湿敷。

黏膜护理：眼部：使用氯霉素眼药水，四环素可的松眼药膏，利复星眼药水点眼。口腔：洗必泰漱口液。外阴：中药冲洗。

西医治疗：

地塞米松，5mg入壶，BID；利复星ml静点BID。

补液支持：

MGml静点，10%GS，ml，vitc3g，静点，QD。

入院第2天

患者皮疹仍有增多，并出现表皮松解，大疱，体温升至38.7℃。红斑色暗。皮科情况：面颊、前额、下颌、背部表皮剥脱。可见黄豆大水疱，手背肿，黄豆大松弛水疱，双耳部表皮剥脱。见鲜红糜烂面。

实验室检查：白细胞中性，67.7%08,11.7%,单核20.2%，嗜酸细胞，0.2%，尿常规，PRO（+），WBC（+），ALT92IU/L，GGTIU/L，HBDHIU/L，LDH-LIU/L，CK-MB21.3IU/L，AST82IU/L，Na.3mmol/L，Cl97.2mmol/L。查体：血压/75mmHg，心率次/分，呼吸20次/分。可闻及左肺湿啰音。没有恶寒。精神弱。面部浮肿。

张志礼主任查房指示：根据病史，起诊前有明确服药史，发病急骤，全身泛发红斑、水疱，表皮松解，黏膜损伤，伴有发热，药疹诊断明确，根据皮损面积，结合症状体征化验检查结果，可诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹（TEN）。中医诊断药毒，辨证当为毒入营血证，中医治疗应加强凉血护阴之功效，可加用，西洋参10克，白茅根30克，石斛15克，代茶饮。激素用量不足，应加至地塞米松15mg/日。肺部湿啰音，要警惕肺部感染所致，或是本病导致炎症渗出所致。继续给予抗生素治疗。局部皮损及黏膜部位应加强护理。加强支持治疗，目前补液不足，应加至至少2毫升/日。要注意易浓毒血症的发生以及脏器的损伤。

尊张主任意见，激素调整为地塞米松5mg入壶，TID

入院第4天

体温降至正常，但皮损仍缓解不明显，激素总量不变，换用激素品种，改为甲基强的松龙40mg静点，QD，加地塞米松5mg入壶8Am。地塞米松2.5mg入壶，4Pm。

中药加强健脾利湿的作用，顾互脾胃，茯苓15，生白术15克，赤芍15克，白芍15克，六一散30克，生薏米30克，车前子15克，冬瓜皮30克，泽泻15克，白鲜皮30克，地肤子15克，马齿苋30克，生地15克，川贝10克，桑白皮15克，焦三仙30克，白芨10克。

余治疗方案同前。

3日后激素减量，甲基强的松龙40mg静点，QD，加地塞米松5mg入壶8Am；再3天改为甲强龙40mg静点，强地松龙20mg口服；再3天改为甲强龙20mg静点，强的松龙30mg口服；再3天改为强的松龙50mg/日，口服，皮损逐渐色淡，干燥，消退趋势，化验指标恢复正常。住院18天出院。

按语

本例重症药疹，入院时皮损面积尚不大，水疱、大疱、表皮松解尚不广泛，黏膜损伤明显，体温不高，初步诊断为重症多形红斑型药疹。但发展迅速，皮疹面积迅速扩展至全身，红斑呈现暗紫红色，出现较为广泛的皮肤松解，黏膜损伤，伴有高热，肝功异常，白细胞降低等，张志礼主任修正诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹。患者虽皮损暗红，伴有发热，大便干燥，但舌质淡红，脉细，脉症不符，此时当舍脉从症，辨证为毒热入营，气血两燔。

此类重症药疹应以中西医结合治疗为宜。尽早使用糖皮质激素控制免疫反应，遏制脏器损伤。张志礼教授经验认为，激素用量应为mg强的松当量。本例患者初入院时因考虑重症多形红斑型药疹，激素给予10mg地塞米松，病情未能控制，迅速发展至全身，出现皮肤松解，黏膜损伤，已转为大疱性表皮松解坏死型，因此激素加量至15mg/日，3天时体温控制，但皮损松解仍存在，此时需要判断：1、激素用量不够；2、激素不敏感；3、给药方式、途径不合适。经过分析考虑此患者体温有所控制，皮损没有进一步发展，激素治疗有效，可暂不增加激素用量，而更换激素品种，遂改为甲基强的松龙40mg/日，静点，地塞米松共7.5mg/日入壶，皮损得到控制，逐渐干燥色淡，消退。激素逐渐减量。减量包括用量的减少，给药途径也逐步替换为口服。

中药治疗方面，早期以毒热为主，给予凉血解毒除湿护阴之剂，清除气血分的毒热，但同时要顾护脾胃。后期由于气血损耗，出现气阴不足，加之患者素体脾胃不足，气血亏虚，当病情稳定，趋于和缓，根据患者体质，要加强健脾益气之力。

此例患者黏膜损伤明显，入院时，眼部由于分泌物多，肿胀明显，不能睁眼，此时皮肤黏膜的护理必须到位，否则出现炎症粘连，导致视力障碍，影响久远。此患者的黏膜护理持续始终，积极到位，未出现后遗症。

此患者由于发热、炎症反应明显、皮肤松解体液丢失多，损耗增大，加之黏膜损伤进食困难，入量不足，应注意支持疗法，避免水电解质紊乱。

此患者曾出现血液系统、肝功能的异常，应用激素后很快缓解，必要时需要请相关科室协助诊治。

此病例得到的经验为：重症药疹治疗应采取中西医结合治疗。要早期足量使用糖皮质激素。重症药疹的类型亦可发生改变，此例即从重症多形红斑型演变为大疱性表皮松解坏死型，激素的起始剂量选择亦有所不同。当治疗效果稍嫌欠缺时，可考虑更换激素品种，或者调整给药方式、途径。病情控制后激素减量可以较快速。要注意支持疗法，密切

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