第18天技能30天通关计划
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30天通关计划（第14天)
加
麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热
1.诊断题眼：发热+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹
（潜伏期/前驱期/出疹期/恢复期）轻度上感+低热+红色斑丘疹+耳后颈后淋巴结肿大、触痛=风疹
患儿+突起高热+热退出疹+丘疹很快消退=幼儿急疹
低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布=水痘
发热+咽炎+草莓舌+全身弥漫皮疹+疹退后脱皮=猩红热(青霉素治疗)
急性起病、发热、口腔黏膜，尤其是手脚掌出现斑丘疹、食欲不振、呕吐=手足口
2.鉴别诊断：水痘、麻疹、急疹、风疹、手足口
3.辅助检查：血常规、血生化、电解质、血气分析、胸片、病原学检查（特异性EV71病毒）、痰培养药敏实验、
4.治疗：抗病毒、病毒唑、中药、静脉点滴抗生素
对症：退热处理疱疹：合锌油控制液体入量。保证呼吸道通畅。
试题编号：5
病历摘要
男孩，5岁。发热3天，伴咽痛。皮疹1天。
患儿三天前受凉后出现发热，最高体温38.6℃，伴鼻塞，喷嚏，流涕，咳嗽，家属自行给予口服“泰诺”后，体温下降，1天前患儿又出现发热，最高体温答38.7℃，伴咽部疼痛，同事手足出现淡红色斑丘疹，补分为散在的疱疹，无恶心、呕吐。腹泻，发病以来经审查，睡眠上课，进食减少，大小便正常，既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏史，按时预防接种，无遗传家族史。
查体：T38.6℃，P次/分，BP90/70mmHg。畸形热病容，神志清，精神差，双手掌、足掌，臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱疹内有混浊液体，浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体I度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹，双肺未闻及干湿性啰音，心界不打，心率次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常，
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.6×/L,N0.28，L，M0.02异形淋巴细胞0.01，PIt×/L，CRP8mg/L（正常值≤10mg/L）
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上的额诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
手足口病
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1.学龄前儿童，急性起病
1分
2.发热3天，伴咽痛，皮疹1天
1分
3.皮疹分布在手、足、口腔黏膜
2分
三、鉴别诊断
4分
1.麻疹
1分
2.风疹
1分
3.水痘
1分
4.猩红热或药物疹
1分
四、进一步检查
4分
1、胸部X线片检查
1分
2.肝肾功能，心肌酶谱，血糖
1分
3.血清学检查：CoxA16，Ev71抗体
1分
4病原体检测：CoxA16、EV71的特异性核算或病毒分离
1分
五、治疗原则
5分
1.消毒、隔离、避免交叉感染，上报传染病报告卡
1分
2.休息。清淡易消化饮食
1分
3.注意口腔及皮肤护理
1分
4.维持水电解质酸碱平衡
1分
5.退热、止咳等对症治疗
1分
真题：试题编号：2
病例摘要
男孩，8个月。发热4天，皮疹1天。
患儿4天前无明显诱因出现发热，体温38.9℃～39.8℃，持续不退，伴轻咳，进食减少，不作呕吐，精神尚可。医院给予“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。1天天热退，即发现面部及躯干有散在的皮疹，1天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊，睡眠不安。足月顺产，生后无窒息，人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种，家族中五类似患者。
查体：T36.3℃，P次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，体重8.5kg。精神尚可，轻度烦躁，皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颅部及躯干，右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个。轻度方颅，前囱1.5cm×1.5cm，平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚未出牙，咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿啰音。心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1.0cm，肠鸣音正常。升级系统检查无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC5.4×/L，N0.37，L0.50，M0.13，PIt×/L。
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.幼儿急诊
2分
2.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（仅答“营养性维生素D缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得1分）
2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）
6分
1.幼儿急诊
（1）婴儿，急性起病。
1分
（2）发热4天，皮疹1天。抗生素治疗无效，热退疹出，1天之内皮疹布满全身。
1分
（3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颅部及躯干，右耳后淋巴结肿大。
1分
（4）血常规正常。
1分
2.营养维生素D缺乏性佝偻病（活动期）
（1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。
1分
（2）轻度方颅，前囱1.5cm×1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.麻疹
1分
2.风疹
1分
3.药物诊或手足口病
1分
4.水痘
1分
四、进一步检查
4分
1.病毒特异性抗体及抗原检测、肝肾功能。
1分
2.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。
1分
3.血清25（OH）D3检测。
1分
4.骨骼X线片。
1分
五、治疗原则
4分
1.注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。
1分
2.对症治疗。
1分
3.增加富含钙、磷及维生素D的食物，户外活动。
1分
4.补充维生素D制剂和钙剂。
1分
疾病编号：67号：病毒性肝炎
1.诊断题眼：发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
2.鉴别诊断：药物性肝炎、其他原因致肝损伤
3.辅助检查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，B超、AFP、
4.治疗：一般治疗、药物治疗
往年真题
病例摘要
女性，46岁。恶心、纳差、尿黄2周。
患者2周前无明显诱因出现恶心、纳差，食量约为平时1/3，伴乏力，厌油腻饮食，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，小便深黄至浓茶样，无发热、头痛、腹痛、腹泻等其他不适。医院就诊，查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBilumol/L，DBil85umol/L，给予保肝对症症处理，5天后复查肝功能较前无好转，现为进一步诊治来院。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。既往体健，否认胃病、高血压、肝肾疾病和心脏病史。无肝损伤药物应用史及药物、食物过敏史。无烟酒嗜好，无疫区接触史。子女身体健康，患者母亲及哥哥分别死于“乙型肝炎后肝硬化”和“肝癌”，否认其他传染性疾病及遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P78次／分，R18次／分，BP/75mmHg。神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜明显黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，肝掌(+)，胸前可见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛(+），移动性浊音(一)，双下肢无水肿。
实验室检查：肝功ALTU/L,ASTU/L,TBilumol/L,DBilumol/L,TP80g/L,Alb45g/L。尿胆红素（+），尿胆素（++），尿隐血(-)，尿蛋白（一）。HBsAg（+），HBsAb（一），HBeAg（一），HBeAb（+），HBcAb（+)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
乙型病毒性肝炎慢性中度（仅答“乙型肝炎”或“黄疸型肝炎”得2分）
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1、中年女性，有“乙型病毒性肝炎”家族史。
2、临床表现为纳差、恶心、乏力、呕吐、厌油食、小便浓黄至浓茶样。
3、全身皮肤黏膜明显黄染，肝掌(+)，胸前可见数枚蜘蛛痣，肝区叩击痛(+）。
4、HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+)。
5、转氨酶及直接、间接胆红素均升高。尿胆红素及尿胆红素呈阳性。
三、鉴别诊断
1、其他肝炎病毒或非嗜肝病毒引起的病毒性肝炎
2、自身免疫性肝炎
四、进一步检查
1、复查肝功能，凝血功能。
2、其他肝炎病毒免疫标志物检查、肝病自身抗体。
3、HBV-DNA定量检测。
4、腹部B超。
五、治疗原则
1、一般治疗：注意休息、清淡饮食、严禁饮酒，避免肝肾损害药物。
2、对症支持治疗：保肝、降酶、退黄。
3、如HBVDNA阳性则行抗病毒治疗。
疾病编号：68号：细菌性痢疾
1.诊断题眼：急性菌痢（普通型、轻型、中毒型）慢性菌痢（迁延型、隐匿型、发作型）
2.鉴别诊断：病毒性肠炎、细菌性肠炎、食物中毒、阿米巴病、肠结核、疟疾、血吸虫病
3.辅助检查：血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。
4.治疗：消化道隔离、抗菌治疗。（中毒型-脑型/休克型/混合型：两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素，其他对症支持）
往年真题
病例摘要
女性，19岁。腹痛、腹泻、黏液脓血便l天。
患者l天前进不洁饮食后突起下腹郎疼痛伴腹泻，初为黄色稀便，后为黏液、胶冻状便，带有少量脓血，每次量少，已排便十余次，伴里急后重、全身不适、发热，最高体温39.2℃。自服“黄连素”无好转。于8月5日入院。既往体健。否认传染病接触史。无慢性腹泻病史。不嗜烟洒。无遗传家族史。末次月经10天前．
查体：T38.7℃，P90次/分．R21次/分，BP/76mmHg。步入病房，神志清楚，精神稍差，面色潮红，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音l1次/分，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L．RBC4.7×l/L.WBC11.2×/L，N0.89，Plt×/L。粪常规：黏液脓血便，WBC25/HP，RBC5/HP,隐血(+)。
心电图：赛性心律，正常心电图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
急性细菌性痢疾（仅答“细菌性痢疾”得3分）
5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1、青年女性，急性起病。
0.5分
2、既往无慢性腹泻病史。夏季发病，有不洁饮食史。
1分
3、腹痛、腹泻、黏液脓血便，伴有里急后重、发热。
2分
4、查体示面色潮红，腹平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛。
4分
5、粪常规示黏液脓血便，白细胞及红细胞均为阳性。
6、血常规示白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。
三、鉴别诊断
1、急性阿米巴痢疾
2、细菌性食物中毒
3、炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）
4、急性胃肠炎（答其他肠道病毒感染亦得分）
四、进一步检查
1、血电解质，肝、肾功能。
2、粪培养+药物敏感试验。
五、治疗原则
1、敏感抗菌药物治疗，首选氟喹诺酮类，并根据药物敏感试验调整。
2、补液，维持水、电解质平衡。
3、清淡流质、半流质饮食。
4、消化道隔离至粪培养连续两次阴性。
疾病编号：69号：流行性脑脊髓膜炎
1.诊断题眼：高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征（+）血白细胞及中性粒细胞升高
2.鉴别诊断：其他化脓性脑膜炎、肾综合征出血热、败血症、感染性休克
3.辅助检查：脑脊液检查、血常规、涂片检查、血培养
4.治疗：病原治疗、对症治疗、抗菌治疗
往年真题
病例摘要
男性，12岁。高热、头痛、频繁呕吐3天。
患者3天前无明显诱因突发高热，最高体温达39℃，伴畏寒、寒战，同时出现剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰、抽搐、腹痛、腹泻，于12月15日来诊。发病以来进食少，睡眠差，大小便正常。既往体健，无食物及药物过敏史，所在班级同学有类似发病。
查体：T39.3℃，P次/分，R22次/分，BP/75mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，四肢皮肤散在少量出血点。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，咽充血，双侧扁桃体不大，颈抵抗(+)。两肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧Brudzinski征(+)，Kerig征(+)，Babinski征（一）。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC15.O×/L，N0.85，L0.15．Plt×/L；尿常规（一），粪常规（一）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
流行性脑脊髓膜炎
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
4分
1、学龄期儿童，冬季发病，班级同学有类似患者。
1分
2、高热、头痛、频繁喷射性呕吐3天。
1分
3、T39.3℃，四肢可见出血点，咽充血，脑膜刺激征阳性。
1分
4、血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
三、鉴别诊断
4分
1、其他细菌引起的化脓性脑膜炎
1分
2、结核性脑膜炎
3、病毒性脑膜炎
4、新型隐球菌性脑膜炎
四、进一步检查
6分
1、脑脊液常规、生化、病原学检查（一般细菌、结核菌及隐球菌涂片和培养、病毒抗体检查）。
2、血培养及药物敏感试验。
3、皮肤出血点涂片、培养。
4、头颅CT或MRI检查。
五、治疗原则
4分
1、首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选三代头孢菌素。
2、甘露醇降颅压，物理降温或用退热药。
END……
其实，执业医师考试没那么难
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