ASO升高就需要使用抗生素吗
作者〡广州市妇女儿童医疗中心黄新疆（儿科蜡笔小新）
临床上，经常遇到以下场景：
A医师：患儿抗链球菌溶血素O（ASO）升高，存在链球菌感染，予XX抗生素抗感染。
B医师：ASO升高，就得使用抗生素吗？
……
那么，是否ASO升高就应该使用抗生素呢？
A组乙型溶血性链球菌（GroupAβ-hemolyticStreptococcus,GAS），是一种最常见的，无处不在的人类病原体，普遍易感，定植于咽喉部、皮肤等。
一、A组乙型溶血性链球菌感染可引起多种疾病
GAS可引起一系列感染性疾病，最常见的是急性链球菌咽喉炎和脓疱病。虽然儿童急性咽炎最常见的病因是病毒，但GAS是儿童细菌性咽炎最常见的病原体，占儿童各年龄组37%。由于抗生素的广泛应用，使得典型的化脓性扁桃体炎、猩红热、丹毒等逐渐少见，但GAS仍然是上述疾病公认的主要病原体。
图一：A组乙型溶血性链球菌微观结构
二、A组乙型溶血性链球菌感染后免疫反应
GAS感染之所以有比较高的临床地位，不只是因为其引起的感染本身，更重要的在于感染后的免疫反应。目前认为，GAS感染后免疫反应，与风湿热、急性链球菌感染后的肾小球肾炎、过敏性紫癜、抽动症等疾病密切相关。
图二：A组乙型溶血性链球菌镜下及模拟图
急性肾小球肾炎多见于链球菌感染后，称之为链球菌感染后的急性肾小球肾炎，70~80%患者可有ASO增高。
三、什么是ASO？
链球菌溶血素“O”，是GAS的重要代谢产物，是一种可引起人红细胞溶解的活性蛋白；同时，因其有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体，称之为抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）。除了A组乙型溶血性链球菌可引起ASO升高外，链球菌C、G族也可引起ASO升高。
由于A组溶血性链球菌在人体作为正常菌群存在，正常人体内ASO有一定基础值。
四、ASO升高就一定要使用抗生素吗？
ASO升高是使用抗生素的指证吗？答案是否定的。这是因为，ASO升高受到很多因素的影响，比如不同的实验室及其检测方法影响ASO水平，此外还受季节波动、年龄及性别影响。
图三：乙型溶血性链球菌
有研究表明，1~3岁ASO阳性率最低，5~15岁ASO阳性率最高。该特征符合小儿免疫系统发育特点，提示小儿随着年龄的增加，GAS感染后的免疫反应增强。学龄儿童的抗体滴度正常值较成人高，很多实验室人员及医师未认识到这点，因此易误认为链球菌抗体滴度异常。此外，部分研究认为，A组乙型溶血性链球菌有季节性，主要发病季节为冬季及初春。部分研究表明，男性住院儿ASO阳性率明显高于女性住院儿。但值得一提的是，季节波动和性别差异目前多项研究结果并不完全一致，尚存在争议。
ASO升高不能作为抗生素使用指证的另一个原因是：ASO升高不能作为现正感染的指证。ASO在链球菌感染后1周内即出现，以后逐渐升高，3~6周达到高峰，8~10周逐渐恢复正常。但是，值得一提的是，一些患儿中，ASO升高可持续数月甚至数年不降，即使使用抗生素治疗也无任何影响，并且这些患儿临床状态无任何变化，也没有感染接触史。
图四：文献：ASO及ESR（血沉）不能作为衡量风湿热的指标，临床表现严重程度与上述两个指标没有相关性。
此外，许多研究均表明，ASO升高与C-反应蛋白及ESR无对应关系，不能作为急性反应物以评价风湿性疾病的严重程度及其他炎症状态。因此，ASO可用于与GAS感染密切相关疾病的辅助诊断依据，如急性咽喉炎、化脓性扁桃体炎、风湿热、急性肾小球肾炎等，但不能作为GAS感染的急性期反应物。
也就是说，链球菌抗体效价反映的是既往而非现在的免疫反应，不能用于鉴别患者为GAS携带者还是感染者，更不能单独作为抗生素使用指证。
五、如何确定A组乙型溶血性链球菌感染？
抗链球菌抗体滴度明显升高提示可能为近期感染，有利于鉴别可疑风湿热患者的GAS感染。最常用的检测方法是ASO和抗脱氧核苷酸酶B，这对于可能伴有非化脓性并发症的GAS感染者非常有价值，如急性风湿热、急性肾小球肾炎等。
诊治策略：临床医生通常先行ASO试验，若滴度未升高，再考虑行抗脱氧核苷酸酶B（Anti-DNaseB）试验。ASO效价大约在感染1内即出现，以后逐渐升高，3~6周达到高峰；抗脱氧核苷酸酶B效价在感染后1~2周上升，6~8周达到高峰。
乙型溶血性链球菌A、C、G群均可引起ASO升高，而Anti-DNaseB只存在于GAS中，对GAS感染的诊断具有更高的特异性。此外，Anti-DNaseB抗体检测不存在假阳性问题，对于GAS感染具有很大的诊断价值。当出现Anti-DNaseB抗体升高时，即证明近期GAS感染。但值得提醒的是，与ASO相同的是，即使是不伴有并发症的GAS感染，试验结果的效价也可能持续数月高于正常。
六、如何预防A组乙型溶血性链球菌感染及相关免疫反应
根据《风湿热的一级预防及急性链球菌咽炎的诊治——美国心脏学会儿童心血管疾病委员会风湿热、心内膜炎和川崎病组及美国儿科学会年指南》，预防风湿热需要合理治疗GAS咽炎，在选择治疗方案时应考虑如下因素：细菌学及临床效应、患儿对治疗方案的依从性、费用、抗菌谱及潜在不良反应等。
此外，有文献建议：
非复杂性咽炎不推荐检测ASO；
间隔10-14天两次检测ASO升高4倍以上，是链球菌感染的重要依据；
ASO升高因不同年龄而存在差异；
ASO阴性不能排除急性分湿热及链球菌感染后肾小球肾炎的依据；
检测Anti-DNase B可以提高链球菌现正感染的敏感性。
图五：文献：如何解读A组乙型溶血性链球菌感染
尽管体外GAS%对β内酰胺类抗生素（青霉素类和头孢菌素类）敏感，但尚无任何一种治疗方法可将患者咽部的GAS全部消除。指南建议，除非过敏，GAS治疗均推荐肌肉注射苄星青霉素或口服青霉素V（ClassI,LOEB）。唯一经过双盲对照试验证实对预防急性风湿热初发有效的治疗为肌肉注射青霉素。
总之，单独ASO升高，不能作为抗生素使用指征。GAS咽炎靠临床表现和实验室检查结果综合判断，其金标准是咽培养。如有ASO升高，合并A组乙型溶血性链球菌相关免疫反应性疾病（如风湿热等）时应积极干预，建议行Anti-DNaseB检查，以及结合临床表现决定是否给予抗生素治疗。治疗上首选青霉素，过敏者可口服头孢菌素、庆大霉素或大环内酯类/氮杂内酯类药物。
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小厮致谢：
广州市妇女儿童医疗中心.黄新疆（儿科蜡笔小新）
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