一周一经典升麻鳖甲汤证

一周一经典之升麻鳖甲汤证

原文

阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。（14）

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。（15）

升麻鳖甲汤方：

升麻二两当归一两蜀椒（炒去汗）一两甘草二两鳖甲手指大一片（炙）雄黄半两（研）

上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老少再服取汗。

名家辑要

尤在泾注：毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血，其邪着而在表者谓之阳；面目青、身痛如被杖、咽喉痛、不唾脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪；而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅，发之犹易，故可治；七日邪气已深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。(《金匮要略心典》）

徐忠可注：《内经》云：伤于寒，皆为热病。然邪在阳经，久而炽盛，则为毒矣。故有阳毒之病，其病乃热淫荣卫，搏结于胃，上于咽喉，总是阳热。故炽于上焦，而肝脾之阴不交，面者，阳明之气所注，故火热盛，而面赤斑斑如锦也；咽喉虽有阴阳之分，大火所冲，玉石无分，故咽喉剧痛也；阳经热盛，心火并之，心主血，则化而为脓，病在上焦，故唾也；阳毒病甚，虽非伤寒传经之比，然人身经脉递运五日，经水未遍，故可治；七日，则阴阳经气已周而再行，故不可治。药用升麻鳖甲汤，此热搏气血，不可直折，故以升麻合生甘草，升散热毒为主，而以雄黄解毒为臣，鳖甲、当归以理其肝阴为佐，蜀椒导其热气为使，非阳毒反起于阴经，而用鳖甲也。盖治病之法，病在阳，必兼和其阴，即兵家伐魏救赵之法耳。亦即所谓病见于阳，以阴法救之也，然非补也。（《金匮要略论注》）

陈修园注：升麻入阳明、太阳二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。如阳毒为病，面赤斑如锦纹；阴毒为病，面青，身如被杖，咽喉痛，毋论阴阳二毒，皆已入营矣。但升麻仅走二经气分，故必佐当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛劣之品攻毒透表，不能乱其神明；阴毒去椒、黄者，太阳主内，不能透表，恐反动疠毒也。《肘后》、《千金方》阳毒无鳖甲者，不欲其守，亦恐留恋疠毒也。（《陈修园医学全书》）

沈金鳌注：考仲景书，虽有阴毒之名，然其所叙之症，不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言阴寒极甚之症。况其所治之方，亦不过升麻、甘草、鳖甲、当归而已，并不用大温大热之药。是知仲景所谓阴毒者，非阴寒之病，乃感天地恶毒异气入于阴经，故曰阴毒耳。后之论者，遂以为阴寒极盛之症，称为阴毒，乃引仲景所叙“面目青”数语并而言之，却用附子散、正阳散等药以治。窃谓阴寒极甚之症，固亦可名为阴毒，然非仲景所以立名之本意。观后人所叙阴毒，与仲景所叙阴毒，自是两般，岂可混论？后人所叙阴毒，亦不过内伤冷物，或不正暴寒所中，或过服寒凉药所变，或内外俱伤于寒而成耳，非中天地之恶毒异气也。（《伤寒论纲目

医家临证思维

刘方柏认为升麻鳖甲汤可用于治疗一些顽固性皮肤病，如不明原因的瘀斑、顽固性日光性皮炎等，疗效颇佳，尤在治口眼生殖器综合征时，疗效堪称神奇，即中医之狐惑病。本证病情迁延反复，患部溃破糜烂，乃湿热蕴结，郁久成毒所致。而升麻鳖甲汤所针对的病名即“毒”，症状亦以“咽喉痛，唾脓血”之毒蚀为主要表现，为疗毒专方。方中升麻功擅解毒，雄黄《本草纲目》谓其能“杀邪气百毒”，鳖甲《神农本草经》谓其“可主阴蚀恶肉”，于理于方于药均是一首攻毒之方。并移用于治狐惑病，屡投屡效，是一首治疗狐惑病的高效方.（《刘方柏临证百方大解密》）

钟相根认为升麻鳖甲汤主要用于皮肤科疾病的治疗，针对的是热毒血瘀，由于热甚伤阴，热急动血，血瘀亦会导致出血，毒邪对人体的损伤亦很重，所以临床上升麻鳖甲汤所治的病证多属重病、难病，治疗时应对于兼证和辨证多加考虑，若兼有阴虚，可合用六味地黄丸，兼有虚热可合用升麻鳖甲汤，血热甚则加入水牛角等凉血之品，瘀血较重且久病人络则加入虫类药等搜剔之品，久病气损则加黄芪等补气之品。（钟相根著.《张仲景传世名方》.北京：中国医药科技出版社，：36）

王付认为升麻鳖甲汤的运用以面赤斑斑如锦纹为基本要点。以咽喉疼痛、唾脓血为审证要点。以舌质有瘀点或紫、苔薄、脉细为鉴别要点。可能有肌肉疼痛，其身痛如被毒打。可能有红斑或红色瘀点，或瘀块。病变证机：热毒郁结，血脉滞涩，阳气不行，经脉不利。雄黄既能解毒祛寒，又能走肌表而止瘙痒，更能走脏腑而化痰定惊，且因雄黄有毒，其用量当以小量为始，然后根据病情可适当加大用量。（《经方实践论》）

现代临床运用

运用本方的辨证要点为感染疫毒，面色发斑、咽喉痛者。临床若血热较重者加犀角（用水牛角代）、生地黄、大青叶、金银花等；血瘀较重者，加丹皮、赤芍、丹参；吐血衄血者，加白茅根、生地黄；瘙痒明显者，加地龙、乌梢蛇等。

现代运用本方可治疗猩红热、红斑狼疮、紫癜、幽门梗阻、子宫肌瘤、血小板无力症等属于热毒血瘀者。

典型病案

病案一

骆某，女性，67岁，年4月12日初诊，主诉“咽喉肿痛，全身疼痛半月”。患者咽喉肿痛，声音嘶哑，全身疼痛，尤以背、腰部及双足底部痛甚，入夜尤甚，不能入睡。查体：口腔黏膜溃烂，生命体征无异常。舌质暗红，苔白，脉细涩。患者于年3月18日，主因“体癣”于某村卫生所以“轻粉”及中药粉(黄连、苍术、白鲜皮)点燃吸入(将药物混合均匀平铺纸上，卷成柱状点燃将烟气直接从口腔吸人，每日2次)。连续治疗半月后发现体癣显著好转，但出现咽喉肿痛，声音嘶哑，全身疼痛，停止上述治疗。1周后仍无缓解。医院以“急性汞中毒”以“二巯丙磺钠0．25g，每日2次，肌注”治疗1周，未见好转，因经济原因转回。中医诊断：阴阳毒(毒邪蕴结，瘀血阻络证)。治以清热解毒，散瘀止痛。予以升麻15g，当归12g，蜀椒9g，生甘草12g，醋鳖甲15g，醋穿山甲9g，醋三棱12g，醋莪术12g，金银花12g，玄参15g，通草3g。5剂，每日1剂，水煎取汁mL。分早、晚2次口服，并口腔喷双料喉风散5d后复诊，患者口腔溃烂及咽喉肿痛较前缓解，声音嘶哑好转，身痛较前稍缓解，原方加醋延胡索12g，川楝子9g，醋三棱3g，醋莪术3g。5剂后口腔溃烂及咽喉肿痛好转，无声音嘶哑，身痛较前明显缓解，能安然入睡。停口腔喷双料喉风散，去金银花、玄参，7剂后症状消失，全身无不适。

按：此为毒邪侵袭血脉，瘀血凝滞，阻塞不通，血液流行不畅，故身痛如被杖，毒邪结于口腔、咽喉，故口腔溃烂、咽喉肿痛。本方重用升麻，籍其升散之力以达透邪解毒之功。鳖甲既可行血散瘀。又可领诸药人阴分以搜邪毒；蜀椒既可解毒止痛，又可透邪；当归、三棱、莪术活血止痛；穿山甲消痈肿，搜风活络止痛；甘草、金银花、玄参清热解毒、利咽；通草利小便，解毒，使毒邪从小便而解，《本草图经》谓其“利小便，兼解诸药毒”。醋延胡索、川楝子理气止痛，使周身经络气血通畅，身痛缓解。（张学平,张怀印,蔡静等.升麻鳖甲汤治疗急性汞中毒1例.中国中医急症，，22(12)：.）

病案二

患者，男，50岁，年4月12日就诊。全身散在红斑、风团，伴瘙痒5年，时隐时现，反复发作，夜间为甚，舌淡苔白，脉细。医院住院1个月，给予地塞米松、赛庚啶等治疗，疗效不佳。诊断：慢性荨麻疹(血虚风燥型)。治宜养血祛风止痒，方用升麻鳖甲汤加减；处方：升麻15g，炙鳖甲10g，地骨皮30g，当归15g，黄芪10g，浮萍15g，地肤子15g，蝉蜕15g，白蒺藜15g，乌梅10g，生龙牡30g。每日1剂，水煎分早晚温服。连服1周风团明显减少，已无瘙痒。继服10天，痊愈。

按：荨麻疹的发病多由禀赋不足，卫外不固，风寒风热之邪客予肌表；或因肠胃湿热郁于肌肤，多见于急性者；或因气血不足虚风内生，情志内伤，冲任不调，肝肾不足而致，风邪搏于皮肤与气血相搏发生风团，多见于慢性荨麻疹。慢性荨麻疹反复发作，日久更耗阴血，血虚血瘀，久病人络，更使病情顽固难愈。升麻鳖甲汤中黄芪、当归益气养血而固本，升麻、浮萍、蝉蜕、地肤子、白蒺藜疏风散邪止痒，鳖甲育阴潜阳，与蝉蜕相合，搜剔络脉之虚风。诸药合用使气血得充，卫表得固，既除邪风，又安内生之虚风。（常贵祥.升麻鳖甲汤治疗慢性荨麻疹96例.中医研究，，20(9)：40）

病案三

赵某某，女，26岁，工人，年5月3日初诊。面部红斑5年，医院确诊为“系统性红斑狼疮”，经激素及抗凝等治疗病情曾数度缓解。今年3月份感冒后面部红斑加重，并出现高热，体温达40qC，四肢关节轻微疼痛，又下肢亦出现散在红斑。诊见患者面部及双下肢红斑，无瘙痒及脱屑，高热达39．5～40oC，一般发热从午后开始持续到第二天上午，不恶寒，轻微汗出，口微渴，不喜饮，饮食尚可，小便略黄，大便正常，舌质淡，苔薄，脉细数。辨证为阳毒入于阴分。血热亢盛。治宜清热解毒，凉血化瘀。方用升麻鳖甲汤合犀角地黄汤化裁：升麻15g，生地、赤芍、银花、紫草各20g，水牛角30g，当归、丹皮、麦冬各10g，生石膏60g,3剂。复诊时体温降至38．3℃，且发热持续时间较原来缩短。上方去石膏，水牛角加至40g，再服5剂后，热退至37．7℃，下肢红斑消失，面部红斑减轻，关节痛消失。原方水牛角量减至20g，并加黄芪20g，白术、防风各10g，服10剂后体温正常。

按：我们认为感受邪毒，入于血分，根据感邪性质、患者体质饮食习惯以及病情的不同阶段，若表现为血热亢主者为阳毒，而以寒凝血滞、经络不畅者为阴毒，总以血分受病为其病机所在。临床凡具有发斑、身痛二大症，皆可用本方治疗。（马济佩.升麻鳖甲汤应用举隅.四川中医，，19(2)：76-77）

图文编辑：杨美玲

责任编辑：杨美玲

指导老师：肖碧跃

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