临床实用总结常见小儿发热出疹性疾病

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HAOYISHENG导语

众多儿科疾病均可能出现发热伴全身或局部皮疹。这些发热出疹性疾病可分为感染性和非感染性，前者包括病毒感染和细菌感染，后者包括炎症性/免疫性疾病等。

本文重点讨论一组常见或重要的小儿发热出疹性疾病临床特征，具体见表1。

表1.常见小儿发热出疹性疾病分类

细菌性

猩红热

猩红热是A组溶血性链球菌感染所致急性呼吸道传染病，大多数发生于1-10岁儿童。

图1.猩红热躯干皮疹

皮疹特点：鲜红色斑丘疹，密集而均匀，压之退色，偶呈「鸡皮样」丘疹。在皮肤皱褶处呈紫红色线状条纹，称「帕氏线」。面颊充血，口鼻周围相比显得苍白，称「口周苍白圈」。

其他特点：发热；多数伴有扁桃体炎或咽炎；草莓舌（舌乳头鲜红色，后舌部呈牛肉红）；白细胞计数升高；分泌物培养可有溶血性链球菌生长；疹退1周后片状脱屑。

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征是严重的急性泛发性剥脱性脓疱病，致病因素为金黄色葡萄球菌产生的进入血循环的表皮剥脱毒素，大多数发生于婴儿。

图2.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征颈部皮疹

皮疹特点：初为口周或眼周红斑，随后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身。红斑逐渐出现松弛样水疱、大疱，尼氏征阳性。皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，口周可有放射状裂纹，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴明显疼痛。预后可有糠状脱屑，不留瘢痕。

其他特点：发病急骤；皮疹前有1-2天发热；细菌培养多为金黄色葡萄球菌。

病毒性

幼儿急疹

幼儿急疹是由人类疱疹病毒（HHV）6、7型感染所致的急性发热发疹性疾病，大多数发生于6月-3岁儿童。

图3.幼儿急疹后腰部皮疹

皮疹特点：热退9～12小时出现皮疹（热退疹出），呈玫瑰色/红色斑丘疹，压之退色，散布在躯干、颈部及上肢，疹间有正常皮肤。几小时后皮疹开始消退，1～2天内消退，消退后无色素沉着或脱屑。

其他特点：体温高达39℃～41℃，持续3～5天；可有软腭红色丘疹（Nagayama点）、局限性眼睑水肿。

水痘

水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）（即HHV-3）初次感染引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿和学龄前儿童。

图4.水痘背部皮疹

皮疹特点：皮疹向心性分布，四肢末端稀少，最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，逐渐变为充满透明液体的疱疹，可出现脐凹现象，后期可结痂或破溃。高峰期斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，称之「四世同堂」。愈后常不留色素沉着。

其他特点：出疹前可有发热和不适；可有重型水痘病例。

手足口病

手足口病是由肠道病毒等感染所致的传染病，最为常见为柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型，多发生于5岁以下儿童。

图5.手足口病手掌皮疹

皮疹特点：口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜，其次为上腭、悬壅垂和扁桃体。黏膜疹常先出现斑点，后出现小水疱，水疱易破溃形成小溃疡。

皮疹主要有3种，即斑点、丘疹和水疱，周围常有红晕，常不伴瘙痒，大多无疼痛，通常3-4天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。

其他特点：体温常38.5℃；多数患儿7-10日内自愈；口腔受累患儿常有拒饮拒食；可有重症和不典型手足口病病例。

往期文章查看：手足口病14种鉴别诊断，你掌握了吗？

传染性红斑

传染性红斑是由人类细小病毒B19感染所致的病毒性皮肤病，多发生于4-10岁儿童。

图6.传染性红斑双侧前臂皮疹

皮疹特点：最初累及颊部，为境界清楚的蝶形水肿性红斑，很少累及鼻梁和口周，呈特征性「拍红性面颊」。1-4天后四肢表现为境界清楚的对称性花边状或网状斑丘疹，偶可累及躯干。皮疹持续1-3周，期间呈消退状态，但可能因各种物理因素加重。

其他特点：一般无全身症状；偶有低热、咽痛、眼结膜充血等。

风疹

风疹是由风疹病毒感染所致的急性呼吸道传染病，包括先天性感染和后天获得性感染，后天获得性感染多发生于1-5岁儿童。

图7.风疹面颈部皮疹

皮疹特点：出疹始发于面部，1日内累及颈部、躯干部，手掌、足部少有皮疹。皮疹形态为浅红色的斑丘疹，分布均匀，疹间可有正常皮肤，与普通病毒疹难以鉴别。2-3日后皮疹沿发疹顺序消退，愈后不留色素沉着或脱屑。

其他特点：儿童常无发热，有低热时，发热当天出疹；多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿痛；可有软腭红色斑点（Forchhimr点）。

麻疹

麻疹是由麻疹病毒感染所致的急性呼吸道传染病，多发生于8月以上婴儿及7岁以下儿童。

图8.麻疹面部、胸部皮疹

皮疹特点：发热3～4天后出疹，从耳后、发际开始，渐及面部、躯干及上肢，第3天累及下肢及足部。皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，压之褪色。出疹5天后皮疹沿发疹顺序消退。7～10天痊愈，愈后可有色素沉着及糠状脱屑。

其他特点：可有低中度发热、全身不适；口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）；可有重症和不典型麻疹病例。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症主要是由EB病毒（即HHV-4）感染所致的急性自限性传染病，多发生于1-6岁儿童及14-20岁人群。

图9.传染性单核细胞增多症躯干皮疹

皮疹特点：约5%病例有皮肤表现，包括红斑、丘疹、荨麻疹、瘀点、猩红热样或多形红斑样皮疹，可持续1周。接受过氨苄西林或阿莫西林治疗的患者中90%会出现斑丘疹，常发生于使用抗生素后7-10天。

其他特点：常有发热、咽炎和淋巴结肿大（特别是颈部淋巴结）临床三联征；可有眼睑瘀点、眶周水肿和软硬腭交界处瘀点；淋巴细胞增多，异型淋巴细胞比例增高。

非特异性病毒疹

非特异性病毒疹（例如普通肠道病毒感染）是儿童皮损中的常见类型。

皮疹特点：皮疹缺乏特征，无特有的病变形态、分布、自然病程或鉴别性表现。最常见表现是泛发于躯干和四肢的红斑、斑片，压之退色，皮疹有自限性。其他形态包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、猩红热样和脓疱等。

其他特点：可能伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。

炎症性／免疫性

感染性荨麻疹

感染性荨麻疹是指感染相关的荨麻疹。儿童的急性荨麻疹可能与上呼吸道感染伴发，约40%急性荨麻疹病例存在链球菌感染。

图10.荨麻疹躯干四肢皮疹

皮疹特点：大多为急性，躯干四肢泛发性风团/水肿性红斑，明显突出于皮面，颜色鲜红，部位不固定，持续时间延长，24h不能完全消退，或消退后留有深褐色色素沉着斑、青紫斑，部分伴有颜面和/或四肢肿胀，自觉瘙痒剧烈。

其他特点：常有上呼吸道感染史；可伴有高热、白细胞和中性粒细胞增高。

发疹型药疹

发疹型药疹是皮肤药物反应最常见的形式之一。

图11.发疹型药疹背部皮疹

皮疹特点：皮疹一般在药物治疗开始后7-14天发生，也可以在停药后数天发生。初起于躯干和上肢，渐趋融合，皮疹呈多形性，麻疹样或荨麻疹样，常伴瘙痒，黏膜通常不受累。

其他特点：出疹前有抗生素、非甾体抗炎药等化学药物服用史；可有外周血嗜酸性粒细胞增多；病毒感染可增加药疹发生的风险。

川崎病

又称小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，多发生于5岁以下婴幼儿。

图12.川崎病会阴部皮疹

皮疹特点：皮疹特异性不强，通常为躯干为主的红斑、斑丘疹或麻疹样皮损，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆。特征性皮损为会阴部红斑，常在48h内脱屑。病程早期常在手足部出现硬性水肿，后期出现甲周脱屑。

其他特点：持续5天以上的发热，常为突发高热，体温39℃；可有结膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌（舌面光滑、肉红色，舌乳头肿大、充血）、颈部淋巴肿大。

总结

本文从皮肤科医生角度重点讨论一组常见或重要的小儿发热出疹性疾病的临床特征。

对于小儿发热出疹性病例，临床工作中须仔细观察皮疹形态、分布、与发热出现的顺序及其他症状，同时结合病史、体格检查和实验室检查等综合分析，将症状相似的疾病进行鉴别以便做出正确诊断。

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发热、全身出现皮疹的症状在儿科比较多见，可以说在每个孩子成长过程中都会经历至少一次发热出疹性疾病。在日常门诊中也经常遇到家长问我：宝宝发热，全身出了很多皮疹，是“痧子”（麻疹）吗？是“水痘”吗？是“猩红热”吗？这里笔者就常见的小儿发热、出疹性疾病归纳总结一下，让宝爸宝妈们了解哪些疾病需要引起重视，什么疾病无需太过焦虑。

常见发热出疹性疾病有幼儿急疹、风疹、麻疹、猩红热、水痘、川崎病、肠道病毒感染等，其中麻疹、猩红热属于乙类传染病，风疹、水痘属于丙类传染病。需要提醒各位家长的是，无论哪一种发热出疹性疾病都建议请儿科医生看诊，由医生判断并决定用药。

幼儿急疹：热退疹出

由人类疱疹病毒6型导致。发病率高达98.2%，多见于2岁以内的婴幼儿，看上去不像生病的样子，突然出现高热，甚至到40.5摄氏度。发热可能持续3至7天。期间孩子可能没有食欲，可能会出现轻微腹泻、轻微咳嗽、流鼻涕、烦躁，高热时甚至可有惊厥发生，耳后、枕部淋巴结可能出现肿大。皮疹特点为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，一日出齐，次日消退，热退疹出，无需特殊治疗。高热期间可适当喂退烧药，鼓励宝宝多喝水，多摄入液体。

风疹：低热出疹

由风疹病毒所致。特征表现是轻微的发热，淋巴结肿大及皮疹。风疹的皮疹往往是从面部开始出现，大小从针尖大到不规则的红色斑块不等，并突出于皮肤表面，发热后半天至一天出疹。风疹无需特殊治疗，鼓励患儿多摄入液体。

麻疹：疹出高热

由麻疹病毒所致。传染性强，表现为发热、咳嗽、流涕、流泪及全身斑丘疹。发热早期口腔可见粘膜斑，发热3至4天出疹，出疹期约为3至5天。出疹期体温更高，皮疹特点为红色斑丘疹，自头部和颈部开始发疹，并沿着孩子的躯干、手臂和腿部蔓延，皮疹可以融合成片状。皮疹出至手心、足心就算出齐。这时孩子一般会转好，体温降至正常，疹退后留有色素沉着或脱皮，麻疹常并发肺炎及中耳炎。麻疹多数症状较重，因此建议孩子住院观察。

猩红热：细菌感染

由乙型溶血性链球菌所致，表现为高热、杨梅舌、环口苍白圈、扁桃体炎、有中毒症状。皮疹特点为全身皮肤弥漫性充血，上有密集针尖大小粟粒疹，持续3至5天疹退。可出现全身大片脱皮，发热1至2天出疹。因为是细菌感染，需要使用抗菌素治疗。

水痘：“四世同堂”

由水痘-带状疱疹病毒所致。高传染性，可引起皮肤上出现异常瘙痒的水疱状皮疹，遍布全身，皮疹初为斑丘疹，然后发展为充满透明液体的疱疹，24至48小时疱内液体变浑浊，水痘破裂并结痂。全身可同时存在不同时期的皮疹，即：斑丘疹、疱疹、结痂同时存在。水痘治疗以对症为主，包括鼓励孩子喝水，但不主张用布洛芬（如美林）和阿司匹林，忌用糖皮质激素类药物。

川崎病：非感染性，病因不明

又称皮肤黏膜淋巴结综合征，它是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，易合并冠状动脉瘤及栓塞。目前，它已取代风湿热成为我国后天性心脏病的主要原因之一。

临床上也经常遇到此类疾病，表现为发热大于5天、皮疹、淋巴结肿大、双眼球结膜充血，口唇皲裂、杨梅舌、手足硬性水肿等，皮疹多发热2-3天出现，为弥漫性充血性斑丘疹，或多形性红斑样或猩红热样皮疹，偶见痱疹样皮疹，恢复期指趾末端出现膜状脱皮。如考虑川崎病，建议孩子住院治疗。

肠道病毒感染：皮疹多样

近年来由肠道病毒（如埃可病毒、柯萨奇病毒）引起的发热皮疹病例也不少见，广义上说手足口病也可归到肠道病毒感染。在发热时或热退后出疹，皮疹为散在斑疹或斑丘疹，1-3天消退，不脱屑，有时可见紫癜样或水泡样皮疹，伴有发热、咽痛、流涕、腹泻等。大多数可自愈，无需特殊治疗，家长可观察孩子的精神状态，有无头痛呕吐等中枢神经系统受累表现。

最后再次强调，无论哪一种发热出疹性疾病都建议请专业儿科医生看诊，由医生判断是那种疾病。